Op 15 juni kwam de leerkring Kostenbeheersing Jeugdhulp voor de vijfde keer bij elkaar. Dit keer stond de samenwerking met de huisartsen centraal. De eerste collega die hieromtrent haar ervaringen met de groep wilde delen is Margreet Nugteren, senior beleidsadviseur en contractmanager jeugdhulp bij de gemeente Alphen aan den Rijn. Als tweede kwam Andrea van den Berg, beleidsontwikkeling bij de gemeente Epe, aan het woord over hun benadering van de samenwerking met de huisartsen. Als derde spreker hadden we Jelly Hogendorp van de Landelijke Verenigng van Huisartsen.
Financieringsmodel Jeugdhulp Alphen aan den Rijn
In Alphen aan de Rijn is gekozen voor een taakgerichte financiering. In 2017 was er een aanbesteding waarbij partijen voor taken konden aangeven welk budget ze nodig hadden om de taken uit te voeren. Het ging hierbij om ambulante jeugdhulp (zonder verblijf) uitgevoerd door JGT’s, ambulante jeugdhulp op locatie van de aanbieder, daghulp op locatie van de aanbieder en jeugdhulp in het netwerk van de jeugdige. Ook ging het om jeugdhulp met verblijf; pleegzorg, gezinsgericht en overige jeugdhulp met verblijf. Niet onder de aanbesteding viel de gesloten jeugdhulp, jeugdbescherming en – reclassering en ‘veilig thuis’. De aanbesteding werd gewonnen door een consortium van acht partijen onder de naam “GO! Voor Jeugd!”. Het consortium kreeg een contract voor vier jaar met de optie tot verlenging. Bij de inschrijving ging men ervan uit dat door de efficiënte samenwerking van alle partijen in één consortium de kosten per jaar zouden afnemen.
Alphen aan de Rijn heeft voor deze opzet gekozen omdat men hoopt dat hiermee meer samenhang binnen de jeugdhulp komt. Omdat er dus één organisatie is waarmee de gemeente samenwerkt, is er één aanspreekpunt en deze ene organisatie is geheel verantwoordelijk om binnen het budget te blijven.
Wet en Rechtspraak
De Jeugdwet zegt over de huisarts:
‘Als de jeugdige of zijn ouders na een verwijzing door de huisarts, de medisch specialist of de jeugdarts kiezen voor een aanbieder die geen contract of subsidierelatie met de gemeente heeft en de gemeente soortgelijke jeugdhulp wel kan laten leveren door een jeugdhulpaanbieder waarmee zij een contract of subsidierelatie heeft, is de gemeente niet gehouden deze andere keuze te vergoeden en zullen de jeugdige of zijn ouders de kosten van deze jeugdhulp zelf dienen op te brengen.’
Vorig jaar is dit door een uitspraak van de rechtbank Oostbrabant nog eens bevestigd, ook wel de huisartsenroute genoemd:
In de praktijk zullen de huisarts, de medisch specialist en de jeugdarts vaak niet bepalen welke specifieke vorm van jeugdhulp een jeugdige nodig heeft, doch slechts een verwijzing geven voor bijvoorbeeld psychiatrische hulp of een andere vorm van jeugdhulp. De jeugdhulpaanbieder waar de jeugdige of zijn ouders vervolgens met deze verwijzing naartoe gaat, zal inhoudelijke beoordelen welke zorg de jeugdige precies nodig heeft, met welke frequentie en voor hoe lang (de duur en de omvang). Deze laatste zal dus de daadwerkelijke inhoud van de voorziening bepalen.
Als de jeugdige of zijn ouders na een verwijzing door de huisarts, de medisch specialist of de jeugdarts kiezen voor een aanbieder van jeugdhulp die geen contract of subsidierelatie met de gemeente heeft en de gemeente soortgelijke jeugdhulp wel kan laten leveren door een jeugdhulpaanbieder waarmee zij een contract of subsidierelatie heeft, is de gemeente niet gehouden deze andere keuze te vergoeden en zullen de jeugdige of zijn ouders de kosten van deze jeugdhulp zelf dienen op te brengen.
Werkwijze in de praktijk
Bij Alphen aan den Rijn moeten alle huisartsen dus doorverwijzen naar GO! Voor Jeugd!. Er is ook een koppeling tussen het “Zorgdomein”-systeem dat de meeste huisartsen gebruiken en het systeem van GO! Voor Jeugd! Hiermee kunnen huisartsen eenvoudig digitaal doorverwijzen. GO! Voor Jeugd kijkt vervolgens welke hulp precies nodig is en kan indien nodig ook weer doorverwijzen. Dit doorverwijzen is vastgelegd in het contract.
Wanneer er klachten zijn, van bijvoorbeeld huisartsen, dan gaat de gemeente hierover in gesprek met GO! Voor Jeugd! Eerst wordt de huisarts gevraagd zelf de klacht met GO! Voor Jeugd op te pakken, maar wanneer dat niet lukt, springt de gemeente erbij. In basis wil de gemeente echter dat de huisartsen direct met GO! Voor Jeugd communiceren. Korte lijnen zorgen ervoor dat men elkaar kent en samen naar oplossingen zoekt. Veel verantwoordelijkheid ligt dus bij GO! Voor Jeugd en de gemeente houdt alleen de vinger aan de pols.
In de planning
Alphen aan de Rijn maakt deel uit van het samenwerkingsverband Holland Rijnland en van daaruit zijn transformatiemiddelen beschikbaar gesteld voor projecten en één van deze projecten was de analyse van de doorverwijzing door huisartsen.
Alphen aan den Rijn wil nog het instellen en begeleiden van medicamenteuze behandeltrajecten, zoals ADHD, aanpakken. Nu wordt dat hele traject vaak nog door bijvoorbeeld psychiaters gedaan en de wens vanuit de gemeente is dat de huisarts zich meer gaat richten op het bewaken van het traject. Ook ziet de gemeente voor de huisarts een grotere rol toebedeeld bij het op waarde schatten van de verschillende symptomen, met name bij angst- en stemmingsstoornissen.
Optimaliseren samenwerking
Soms komt het in de praktijk voor dat de huisarts een bepaalde diagnose stelt en Go! Voor Jeugd stelt een andere diagnose. Moet er juist meer of minder triage door de huisarts? Dat moet beter afgestemd worden. Ook wil men de inhoud van een doorverwijzing tegen het licht houden. Wat moet daar aan informatie in staan? Hiernaast werken de huisartsen graag met één vast contactpersoon bij GO! Voor Jeugd. GO! Voor Jeugd stelde op haar beurt een soort beslisboom voor die geraadpleegd kan worden door de huisartsen. En als laatste kwam naar voren dat huisartsen heel graag terugkoppeling krijgen op het dossier.
Huidige situatie
Door corona is de doorontwikkeling vertraagd. Het aantal aanmeldingen via huisartsen is in de eerste drie maanden van 2021 verdubbeld ten opzichte van het gemiddeld aantal aanmelding in 2020. Plan is om een multidisciplinaire poli op te zetten om het gat tussen basis- en specialistisch ggz op te vullen.
De aanpak van de gemeente Epe
Epe is één van de gemeenten uit het samenwerkingsverband voor de zorg in Midden-Oost Veluwe. De inkoop voor alle zorg en voorzieningen is regionaal opgepakt. Epe zelf bestaat uit vier kernen, Epe, Oene, Vaassem en Emst, en kent acht huisartsenpraktijken met twee tot zes artsen per praktijk. De toegang tot de jeugdzorg loop via het centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Het CJG is een samenwerking van een aantal partners, waaronder de GGD, Verian en een welzijnsorganisatie.
In 2014 is Epe gestart met de samenwerking met de huisartsen, waarbij de huisarts wordt gezien als gezinsarts en het CJG als de toegang voor vragen over opvoeden en opgroeien én de toegang tot jeugdzorg. De gemeente vond het vanaf het begin heel belangrijk dat de kennis van de huisarts en de medewerkers van het CJG samenkomt, wat ondersteund wordt door regelmatig overleg.
Zowel de gemeente, de huisartsen en het CJG hebben een gezamenlijke visie en opgave:
- Zorg kwalitatief goed en toegankelijk
- Zorg dichtbij het kind en het gezin inzetten
- Versterken van de eigen kracht
- De regie van de zorginzet ligt zoveel mogelijk bij de ouders van het kind
- Samenhangende hulp
- Problemen tijdig signaleren
- Verwijzing naar zware zorg waar mogelijk voorkomen
- Versterken van elkaars kunde en kennis
De invulling van de samenwerking
De huisartsen hadden de wens om met een POH GGZ te gaan werken, gefinancierd vanuit de gemeente, in dienst bij de huisarts. Vanuit de gemeente werd belangrijk gevonden dat iemand vanuit het CJG in overleg met de huisarts aangesteld zou worden, bijvoorbeeld een GZ psycholoog of orthopedagoog generalist. Uiteindelijk is gekozen voor de laatste optie, waarbij de GZ psycholoog tevens een stukje maatwerk biedt aan de huisartsen. De raad vond het een goed idee en heeft vervolgens middelen ter beschikking gesteld voor een pilot van twee jaar. De verwachte resultaten van de pilot waren:
- Een integrale aanpak (gezinsaanpak)
- Voorkomen dat cliënten onnodig op een wachtlijst komen
- Zorg nabij bieden
- Huisartsen terugkoppeling geven op het vervolgtraject van jeugdzorg
De jeugdzorgkosten moesten omlaag. Epe heeft ervoor gezorgd dat huisartsen inzicht in de kosten van de jeugdzorg kregen, waardoor ook de kosten meespelen in afwegingen. Andere doelen waren dat men 10% minder sGGZ kosten wilde, omdat onder andere de GZ psycholoog hier een aandeel in zou krijgen. Tevens vroeg Epe de huisartsen eerst in overleg te gaan met het CJG over de best passende zorg, waarmee Epe 25% minder rechtstreekse doorverwijzingen verwachtte.
Resultaat
De huisartsen zijn heel tevreden met één aanspreekpunt binnen het CJG die ook de taal spreekt van de huisarts. Dit heeft tot geleid tot meer verwijzingen via het CJG. Dit resultaat stemde de raad tevreden, waarmee extra capaciteit ter beschikking werd gesteld en de middelen zijn structureel geworden. Alle betrokken zijn geen werken met de SILO-app, als alternatief voor ‘zorg-mail’ die niet iedereen gebruikte. Via de Silo app komt informatie makkelijk in de dossiers.
In 2019 is uiteindelijk 61% van de verwijzingen gedaan door het CJG en 21% door de huisartsen. Voor het begin van de pilot deden zowel het CJG als de huisartsen beide 35% van de verwijzingen. Als we kijken naar de verwijzingen die de huisarts doet naar de GZ psycholoog, dan zien we dat de GZ psycholoog 65% van de verwijzingen zelf oppakt en afhandelt, 15% wordt bij de voorliggende voorzieningen opgepakt van het CJG, 10% gaat alsnog naar het SGGZ, 5% gaat naar de basis GGZ en nog eens 5% wordt door het netwerk van de jongere zelf opgelost. Aan deze cijfers zie je hoe belangrijk de GZ Psycholoog in verbinding met de huisarts voor de gemeente is.
Succesfactoren
- Alle partijen zagen nut en noodzaak van samenwerking
- Één aanspreekpunt
- Het aanspreekpunt moet dezelfde taal als de huisartsen spreken
- Maatwerk per praktijk
- Ambassadeur, één huisarts overtuigde de andere huisartsen
Uitdagingen
Regionaal wordt nu gekeken naar de samenwerking met POH’s, maar niet alle huisartsen werken met een POH. In de praktijk zie je juist de POH’s bij huisartsen de samenwerking opzoeken met de GZ Psycholoog. Ook hebben binnen de regio veel gemeenten het net weer op een iets andere manier ingericht. In regioverband wordt op dit moment bekeken hoe dit beter kan.
De grootste uitdagingen zijn nu hoe je alle huisartsen mee krijgt en hoe je een goede terugkoppeling krijgt aan de huisarts van het zorgtraject. Voor die terugkoppeling heb je door de AVG steeds opnieuw toestemming nodig van de jongere dat de informatie teruggekoppeld mag worden aan de huisarts. Daarnaast is de gemeente nog zoekende naar een makkelijke manier waarop zorgaanbieders terugkoppeling kunnen geven aan de huisarts en het toegangsteam van het CJG
Perspectief vanuit de huisartsen
Om het verhaal vanuit de huisarts te horen, was Jelly Hogendorp, senior beleidsadviseur bij de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), uitgenodigd. Ze is ruim 20 jaar betrokken bij de LHV en de laatste jaren vooral bij de GGZ en de jeugdzorg.
Volgens Jelly is het grootste probleem waar de huisartsen op dit moment tegenaan lopen de wachtlijsten in de jeugdzorg. Huisartsen krijgen gezinnen waar het echt mis gaat en deze gezinnen krijgen ze niet snel doorverwezen. En doordat vaak een heel gezin bij één huisarts zit, krijgen de huisartsen ook de gevolgen mee van de wachtlijsten voor de andere gezinsleden. Een andere ontwikkeling is dat ouderen steeds langer thuis wonen, waarmee de druk op de huisartsen ook toeneemt.
94% zelf opgelost
94% van de problemen die bij de huisarts worden neergelegd, kan door het team van de huisarts zelf opgelost worden. Bij de 6% doorverwijzingen ontstaan vaak , onder andere door bezuinigingen, vaak hobbels.
Wat doet de huisarts?
De grens van het werk van de huisarts en andere organisaties ligt volgens Jelly in hoofdlijnen bij het feit dat de huisarts een inschatting moet maken van de problemen. De zorgverleningsinstanties moeten vervolgens kijken welk aanbod van aanpak van het probleem het best passend is. De huisarts maakt bijvoorbeeld nog wel een inschatting tussen de basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ. En een huisarts schat bijvoorbeeld ook in dat het bijvoorbeeld opvoedproblematiek is of dat een psycholoog ingezet moet worden. Het vak van de huisarts is dus om in hoofdlijnen die inschatting te maken.
POH'ers
Landelijk ziet de LVH de gemeenten de huisartsen veel opzoeken, om te bekijken hoe ze gezamenlijk de zorg het beste kunnen organiseren. De term POH jeugd komt steeds terug. De POH’er is een ondersteuner die de huisarts ondersteunt bij het leveren van huisartszorg. Veel huisartsen hebben POH’s in dienst die onder andere helpen bij vraagverheldering en kortdurende begeleiding. De POH GGZ functies worden vaak ingevuld door sociaal psychiatrische verpleegkundigen of psychologen. En deze groep is niet altijd goed opgeleid om met kinderen te werken. Er zijn wel huisartsen die POH GGZ functies inkleden met mensen die óók ervaring hebben met het deelgebiedje jeugd. Dat is nog steeds huisartsenzorg en de zorgverzekeringen kunnen dat financieren. Zodra je het POH Jeugdzorg gaat noemen, dan vinden verzekeraars het ingewikkeld worden. En andere variant is iemand vanuit de gemeente, bijvoorbeeld een GZ psycholoog of een orthopedagoog, die heel erg de verbinding legt tussen de huisartszorg of het wijkteam en de gemeente. Dat is een heldere rol, ook qua verantwoordelijkheden en financiering. Voor huisartsen is zo’n persoon fijn, omdat deze persoon dé contactpersoon is richting jeugdhulp. Huisartsen werken graag bilateraal. Ze willen met de zorgverlener kunnen bellen en overleggen.
De functietitel POH jeugd raadt de LHV af. Bij zorgverzekeraars en bij huisartsen leidt die benaming tot verwarring, terwijl het gewoon iemand is die door de gemeente betaald wordt. Noem de persoon gewoon POH GGZ, evt met aandachtgebied jeugd. Dan vermijd je veel discussies. Ook zijn er nu veel problemen in de jeugdzorg en de huisartsen zitten er niet op te wachten om onder hun verantwoordelijkheid jeugdhulp aan te bieden. Dat is ook helemaal niet hun gebied.
Verwijten
Één van de deelnemers stelt dat ouders tegenwoordig elk probleem bij de huisarts neerleggen, in de trant van dat de overheid het kind maar moet opvoeden. Dit is natuurlijk in 50 jaar zo gegroeid, maar hoe keer je dit tij. Hierdoor ontstaan er tekorten in de zorg en is de zorg overbelast. Jelly geeft aan dat dit een maatschappelijk vraagstuk is. Hoe ga je om met bepaalde ziektes en met bepaald gedrag en leiding. Dit speelt bij volwassenen en bij kinderen. Jelly geeft aan vaak gemeenten vinden dat huisartsen te snel doorverwijzen en dat het daardoor allemaal te duur is. Gemeenten dreigen zelfs met rechtszaken. Ze verwijst echter naar het feit dat huisartsen 94% van de vragen zelf oplost en hoopt dat de gemeenten zich realiseren dat deze houding slecht bij de huisartsen overkomt. Het zit in de DNA van huisartsen om dingen zelf eerst proberen op te lossen. En als je doorverwijst wil je doorverwijzen naar mensen die je vertrouwd en daarvoor moet je de zorgaanbieders kennen. Het is belangrijk dat je elkaars rollen en de verbindingen kent.